Aanvraagformulier

MiddelhovenFonds

stap 3: toelichting van huisarts/ zorgverlener

  • Stap 1: Start de aanvraag. Daarna ontvangt u een e-mail
    met de link naar het aanvraagFormulier.
  • Stap 2: indienen van het Formulier met verdere
    gegevens en UPLOADen van de PRIJSOPGAVE.
  • Stap 3: u verzoekt huisarts/ zorgverlener (BV. TANDARTS, FYSIOTHERAPEUT, OPTICIEN) de relevante (medische) toelichting te delen met het fonds
  • Stap 4: wanneer alle informatie is ontvangen, nemen wij contact met u op

Aan huisartsen:

  • U heeft een verzoek ontvangen van een cliënt om aanvullende (medische) toelichting te geven ten behoeve van de aanvraag voor financiële ondersteuning van het Middelhovenfonds. Om de aanvraag van cliënt correct te kunnen verwerken, vragen wij u dit formulier in te vullen. 
  • De gevraagde (medische) toelichting kunt u hier desgewenst ook in de vorm van pdf of jpg uploaden. 

Aan tandartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en opticiens:

  • U kunt zelf, dus zonder tussenkomst van de huisarts, de medische toelichting voor het behandelvoorstel of hulpmiddel aanleveren door dit formulier in te vullen. 
  • U kunt hier desgewenst ook de oprijsopgave uploaden. De aanvrager hoeft dit laatste dan niet te doen bij stap 2. Stemt u dit dan wel graag duidelijk of met de cliënt.
  • De gevraagde (medische) toelichting kunt u hier desgewenst ook in de vorm van pdf of jpg uploaden. 

Aan overige zorgverleners:

  • De cliënt wordt verzocht om de huisarts te vragen aanvullende (medische) toelichting te geven via dit formulier.

Stap 3: Toelichting huisarts/ zorgverlener

Gegevens t.b.v. aanvrager





Belangrijke medische (en zo nodig) sociale gegevens voor de aanvraag

Powered by  GDPR Cookie Compliance
Privacyoverzicht

Deze site maakt gebruik van cookies, zodat wij je de best mogelijke gebruikerservaring kunnen bieden. Cookie-informatie wordt opgeslagen in je browser en voert functies uit zoals het herkennen wanneer je terugkeert naar onze site en helpt ons team om te begrijpen welke delen van de site je het meest interessant en nuttig vindt.